1 – O que é Hepatite

Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado e que pode resultar desde uma simples alteração laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia positiva), até doença fulminante e fatal (mais frequente nas formas agudas).

Em comum, todas as hepatites têm algum grau de destruição das células hepáticas. A grande maioria das hepatites agudas são assintomáticas ou leva a sintomas incaracterísticos como febre, mal estar, desânimo e dores musculares.

Hepatites mais severas podem levar a sintomas mais específicos, sendo o sinal mais chamativo a icterícia, conhecida popularmente no Brasil por “trisa” ou "amarelão" e que se caracteriza pela coloração amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado pode ocorrer urina cor de coca-cola (colúria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro (acolia fecal).

Hepatites mais graves podem cursar com insuficiência hepática e culminar com a encefalopatia hepática e óbito. Hepatites crônicas (com duração superior a 6 meses), geralmente são assintomáticas e podem progredir para cirrose.

Fonte(s):http://pt.wikipedia.org/wiki/Hepatite

2 – Quais são os tipos de Hepatite

Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus (vírus das hepatite A, B, C, D, E, F, G, citomegalovírus, etc.). Outras causas: drogas (álcool, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes, sulfas, derivados imidazólicos, hormônios tireoidianos, anticoncepcionais, etc.), distúrbios metabólicos (doença de Wilson, poli transfundidos, hemossiderose, hemocromatose, etc.), transinfecciosa, pós-choque.

3 – O que é Hepatite C

O vírus da hepatite C (HCV) é uma importante causa de cirrose em todo o mundo1. Pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae, sendo seu genoma constituído por uma hélice simples de RNA. Possui aproximadamente 9.600 nucleotídeos, com uma única região de leitura que produz uma proteína de cerca de 3.000 aminoácidos. Essa proteína é, após, partida por proteases virais e do hospedeiro em pelo menos 10 proteínas estruturais e não estruturais.

Existe uma grande variabilidade na sequência genômica do HCV. As amostras isoladas em todo o mundo foram agrupadas em 6 genótipos, sendo no Brasil os mais frequentes os genótipos 1,2 e 32. Sabe-se que, dentre esses, o genótipo 1 caracteriza-se pela maior resistência ao tratamento antiviral1. Não se conhece ao certo a prevalência da infecção pelo HCV no Brasil. Em estudo transversal realizado em bancos de sangue, a prevalência de doadores com anti-HCV positivo foi de 1,23%2. Como nem todos os pacientes com o anticorpo portam o vírus estima-se que a prevalência da infecção crônica pelo HCV esteja ao redor de 1% da população em geral.

Tanto a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas 3,4, estimando-se que apenas um terço dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venha a ter sintomas ou icterícia5. A persistência do HCV-RNA por mais de seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV. É tema controverso a proporção de pessoas infectadas pelo HCV que desenvolverá infecção crônica, mas calcula-se que esse valor, em média, deve ficar entre 70% a 80% dos infectados5.

O tratamento tem como objetivo primário a supressão sustentada da replicação viral. Ainda não se sabe se esse benefício irá significar, no futuro, cura da hepatite C ou prevenção de cirrose, de insuficiência hepática ou do câncer do fígado. Também não está estabelecido se o tratamento previne a transmissão do vírus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento.

Em 1998 foram publicados dois ensaios clínicos envolvendo 1.744 pacientes que mostraram maior taxa de resposta viral sustentada com a terapia combinada de interferon alfa e ribavirina sobre a monoterapia com interferon alfa 9,10, tendo sido constatado maior benefício Portaria SAS/MS nº 863, de 04 de novembro de 2002.

 Fonte: Equipe Técnica: Guilherme Becker Sander, Ricardo de Souza Kuchenbecker, Karine Medeiros Amaral

e Bárbara Corrêa Krug

Consultor: Paulo D. Picon

Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame

 4 – Formas de Contágio

Contraída durante o sexo desprotegido, com risco de contágio na ordem de 3%, mas mesmo assim deve-se usar camisinha ou, principalmente, no uso de instrumentos com sangue contaminado, como alicate de cutícula ou agulha para tatuagem, drogas injetáveis, depilação com objetos cortantes e com cera depiladora, medicamentosos, vacinas de pistola, troca de canudos para inalar cocaína, sangramento gengival entre outras formas de contágio, a hepatite C é uma doença que deve ser tratada desde os primeiros sintomas. A doença pode ficar por até mais de 30 anos sem apresentar sintomas e, quando diagnosticadas tardiamente pode levar o paciente a ter uma única chance, a de ser submetido a um transplante de fígado.

A boa notícia é que umas das formas de tratamento - a Terapia Tripla - já é oferecida pelo SUS. O método consiste na junção de três medicamentos  (telaprevir, peginterferon e rivabirina). "Essa nova medicação dobra as chances de cura da hepatite C", afirma o médico  Paulo Abrão,  chefe do ambulatório de Hepatites da Unifesp.

Caso tenha sintomas como dor ou inchaço abdominal, urina escura e vômito, procure um médico. "Quando a doença é descoberta no início, fica mais fácil tratá-la", alerta Paulo.

Forma crônica atinge 85%

A hepatite C é causada por um vírus que ataca as células do fígado. Em 15% dos casos, a doença provoca uma infecção aguda, que acaba sendo curada pelo organismo. Mas, em 85% dos infectados, evolui para uma forma crônica, que pode levar a doenças hepáticas como a cirrose e o câncer.

É transmitida por sangue contaminado, em transfusões ou compartilhamento de seringas para injeção de drogas. Em circunstâncias raras ocorre a transmissão por via sexual e, em cerca de 5% dos casos, também a transmissão vertical, ou seja, de mãe para filho. Casos de transmissão por meio do leite materno não são conhecidos. Em 20% a 30% dos casos a via de contaminação não é determinada.

 5 – Sintomas

As principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são cirrose, insuficiência hepática terminal e carcinoma hepatocelular5. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos, sendo que os de base populacional resultaram em taxas de 4% a 10%, enquanto nos realizados em clínicas especializadas em doenças hepáticas a incidência encontrada é de até cerca de 20%6, sendo que provavelmente a taxa correta situe-se entre 10% e 15%7. Entretanto pouco se sabe a respeito da evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1% a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.

6 – Evolução da Hepatite C

Forma crônica atinge 85%

A hepatite C é causada por um vírus que ataca as células do fígado. Em 15% dos casos, a doença provoca uma infecção aguda, que acaba sendo curada pelo organismo. Mas, em 85% dos infectados, evolui para uma forma crônica, que pode levar a doenças hepáticas como a cirrose e o câncer.

É transmitida por sangue contaminado, em transfusões ou compartilhamento de seringas para injeção de drogas. Em circunstâncias raras ocorre a transmissão por via sexual e, em cerca de 5% dos casos, também a transmissão vertical, ou seja, de mãe para filho. Casos de transmissão por meio do leite materno não são conhecidos. Em 20% a 30% dos casos a via de contaminação não é determinada. 

7 – Como você sabe

  1. O exame do abdômen pode revelar um aumento ou uma diminuição do volume do fígado; uma pessoa com hepatite pode sentir maior sensibilidade na parte superior direita do abdome. A tomografia e a ultrassonografia podem ser usadas para avaliar o tamanho e a densidade do fígado, porém a biopsia será sempre necessária para determinar o seu verdadeiro estado.
  2. Os sinais característicos da hepatite não são visíveis e só são detectados nos exames de sangue específicos. Os testes são de 2 tipos: testes das funções do fígado que determinam o nível das enzimas hepáticas e outras substâncias no sangue, e testes que determinam os antígenos da hepatite C, seus anticorpos e matéria genética. 
  3. Os exames das funções hepáticas determinam o nível das enzimas hepáticas chamadas de transaminases que processam os aminoácidos no fígado; quando o fígado está inflamado estas enzimas aparecem em nível alto no sangue. Níveis das transaminases TGO (transaminase glutâmica oxalacética) e TGP (transaminase glutâmica pirúvica) acima dos normais indicam algum dano hepático. Em pessoas na face aguda da doença, as transaminases baixam na medida em que o fígado se recupera; nos casos de hepatite C crônica, as transaminases podem flutuar ou permanecer constantemente elevadas. 
  4. Como o fígado exerce uma função primordial no processamento de muitas substâncias, alterações no seu funcionamento podem ser detectadas mediante diversos exames sanguíneos. Níveis elevados de bilirrubina ( a bilirrubina é um pigmento esverdeado usado pelo fígado para produzir a bile) e de fosfatasse alcalina, em geral indicam algum dano hepático, assim como um baixo nível de albumina serológica (proteína do sangue). Níveis altos e constantes de protombina, processo responsável pela coagulação, também podem ser um sinal de dano hepático severo.
  5. O vírus da hepatite C produz antígenos e anticorpos facilmente detectáveis em um exame ANTI-HCV após 3 meses do contágio (teste Elisa e Riba). Testes recentemente desenvolvidos examinam diretamente a matéria genética do vírus da hepatite (DNA ou RNA), ao invés de buscar os antígenos e anticorpos, usando a reação da polimerase em cadeia (PCR) e do setor DNA (bDNA), sendo este mesmo exame usado para determinar a carga viral. 
  6. Uma sequência de resultados positivos de vírus detectáveis significa que o mesmo se reproduz ativamente; o exame de PCR possui um alto índice de eficácia, permitindo detectar o vírus pouco tempo após o contágio. Este exame deve ser usado para controlar o avanço da infecção, porém, como este é um método novo, a interpretação dos resultados ainda é objeto de estudos. 
  7. Pessoas com sintomas de neuropatia nas pernas (pernas pesadas) principalmente na parte final do dia, ou que sentem um pequeno incômodo no quadrante superior direito do estômago, devem ser encaminhadas  imediatamente a testes de função hepática.
    Os sintomas de hepatite podem ser imitados por outras doenças (doenças autoimunes, câncer, síndrome de fadiga crônica, lúpus, artrites, etc.), e se você tiver outra doença que não é diagnosticada corretamente, você pode estar perdendo tempo em adquirir tratamentos que poderiam ser efetivos para você.
  8. Ainda é relativamente difícil encontrar um médico com experiência, diagnosticando e tratando hepatite C. Os Infectologistas e Hepatologistas têm se especializado cada vez mais em doenças do fígado, e seriam as melhores escolhas, ou um Gastroenterologista (especialista de doenças digestivas). É muito importante achar um médico que esteja familiarizado com esta doença.

Se houver um grupo de apoio de hepatite perto, procure-o, (na nossa região existe o Grupo Candangos do C – Grupo de Apoio aos Portadores da Hepatite C no Distrito Federal), ele será uma fonte excelente de conselho, identificando médicos e hospitais locais que podem estar familiarizado com a hepatite C.

8 – Diagnóstico e Tratamento

O vírus da hepatite C (HCV) é uma importante causa de cirrose em todo o mundo1. Pertence ao gênero Hepacivirus da família Flaviviridae, sendo seu genoma constituído por uma hélice simples de RNA. Possui aproximadamente 9.600 nucleotídeos, com uma única região de leitura que produz uma proteína de cerca de 3.000 aminoácidos. Essa proteína é, após, partida por proteases virais e do hospedeiro em pelo menos 10 proteínas estruturais e não estruturais.

Existe uma grande variabilidade na sequência genômica do HCV. As amostras isoladas em todo o mundo foram agrupadas em 6 genótipos, sendo no Brasil os mais frequentes os genótipos 1,2 e 32. Sabe-se que, dentre esses, o genótipo 1 caracteriza-se pela maior resistência ao tratamento antiviral1. Não se conhece ao certo a prevalência da infecção pelo HCV no Brasil. Em estudo transversal realizado em bancos de sangue, a prevalência de doadores com anti-HCV positivo foi de 1,23%2. Como nem todos os pacientes com o anticorpo portam o vírus estima-se que a prevalência da infecção crônica pelo HCV esteja ao redor de 1% da população em geral.

Tanto a infecção crônica quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas 3,4, estimando-se que apenas um terço dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venha a ter sintomas ou icterícia5. A persistência do HCV-RNA por mais de seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV. É tema controverso a proporção de pessoas infectadas pelo HCV que desenvolverá infecção crônica, mas calcula-se que esse valor, em média, deve ficar entre 70% a 80% dos infectados5.

As principais complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são cirrose, insuficiência hepática terminal e carcinoma hepatocelular5. O percentual de pacientes cronicamente infectados que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos, sendo que os de base populacional resultaram em taxas de 4% a 10%, enquanto nos realizados em clínicas especializadas em doenças hepáticas a incidência encontrada é de até cerca de 20%6, sendo que provavelmente a taxa correta situe-se entre 10% e 15%7. Entretanto pouco se sabe a respeito da evolução da infecção crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1% a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.

O tratamento tem como objetivo primário a supressão sustentada da replicação viral. Ainda não se sabe se esse benefício irá significar, no futuro, cura da hepatite C ou prevenção de cirrose, de insuficiência hepática ou do câncer do fígado. Também não está estabelecido se o tratamento previne a transmissão do vírus da hepatite C para outras pessoas, mesmo em pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento8.

Em 1998 foram publicados dois ensaios clínicos envolvendo 1.744 pacientes que mostraram maior taxa de resposta viral sustentada com a terapia combinada de interferon alfa e ribavirina sobre a monoterapia com interferon alfa 9,10, tendo sido constatado maior benefício Portaria SAS/MS nº 863, de 04 de novembro de 2002.

 Fonte: Equipe Técnica: Guilherme Becker Sander, Ricardo de Souza Kuchenbecker, Karine Medeiros Amaral

e Bárbara Corrêa Krug

Consultor: Paulo D. Picon

Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame

9 – Onde e como você trata

  1. Se não há nenhum grupo de apoio ou médicos especializados em sua cidade você deve procurar um especialista em outra cidade. Se seu próprio médico de confiança não é especializado, você poderia juntar alguns artigos médicos em hepatite e tratamentos de hepatite e poderia encorajar que seu médico os estudasse.
  2. No Distrito Federal e no Entorno, os Hospitais: (HRT Hospital Regional de Taguatinga, Hospital de Base, HRAN – Hospital Regional da Asa Norte, HUB – Hospital da Universidade de Brasília, HUG – Hospital Regional do Gama, e HUS – Hospital Regional de Sobradinho) são o mais bem preparado para o atendimento dos portadores de hepatite e são Centros de Referências da região; na Grande Brasília. o Centro de Referência em Brasília é o HD – Hospital Dia, na 508 Sul.
  3. Dependendo da situação do paciente, o diagnostico através das análises laboratoriais pode variar:

Situação do paciente

ELISA

RIBA

PCR-RNA

TGO/TGP

Hepatite Crônica C

+

+

+

Alta

Portador do Vírus C

+

+

+

Normal

Revida da Infeção C

+

+

-

Normal

anti-HCV falso positivo

+

-

-

Normal

  1. ELISA: Detecção do anticorpo ANTI-HCV por "enzyme-linked immundassay".
    RIBA: Detecção do ANTI-HCV por "recombinant immunoblot assay", pelo alto custo deste método, hoje dá-se preferencia ao PCR-RNA. Este método é cada dia menos usado, dando-se prioridade ao PCR-RNA.
    PCR-RNA: Detecção do Acido Ribonucleico do VHC por PCR.
    ALT.: Alanina aminotransferase (Transaminases TGO, TGP e GGT).

    Os Testes da Função hepática verificam ainda:
  2. - A Soro albumina (a proteína do soro produzida pelo fígado; pode diminuir na doença do fígado).

    - Protombina (responsável pela coagulação do sangue; pode aumentar nas doenças do fígado).

    - Os marcadores de enfermidade grave ou inflamação (as enzimas):
    · ALT (ou  alanina aminotransferase, anteriormente SGPT ou TGP; pode aumentar na inflamação).

    · AST (ou  aspartato aminotransferase, anteriormente SGOT ou TGO; pode aumentar na inflamação).

    · Fosfatasse Alcalina (pode aumentar na doença do fígado ou pode indicar se a bílis está desordenada).
    · Bilirrubina (pode aumentar no fígado ou doença do trato biliar).


    Um teste positivo pode estar errado, isto é, um falso-positivo e significa que o teste deu positivo, mas é realmente negativo. Isto acontece frequentemente em pessoas que têm um baixo risco para a doença. Por exemplo, falsos testes de ANTI-HCV positivos acontecem mais frequentemente em pessoas doadores de sangue que estão com baixo risco para hepatite C. Então, é importante confirmar um teste ANTI-HCV positivo com um teste suplementar. No sentido contrário, pessoas com infecção recente podem não ter desenvolvido níveis de anticorpo bastantes altos para que o teste os possa medir e já são portadoras.

    O ANTI-HCV detecta o resultado positivo em 70% dos casos após 3 semanas da exposição ao vírus e em 90% dentro dos 3 meses após a exposição. Com o PCR é possível achar o VHC logo após ser infetado com o vírus; a técnica do PCR,  permite amplificar a sequência de ácidos nucléicos do vírus e aumenta muito a sensibilidade diagnóstica desta infecção, permitindo a detecção de vírus C em fase mais precoce, até uma semana após o contágio.

    No monitoramento e acompanhamento do estado da doença, utilizam-se outros marcadores sanguíneos que são as enzimas alanina aminotransferase (ALT), também chamada TGP (transaminase glutâmico pirúvica) e a aspartato aminotransferase (AST), também chamada de transaminase CGT  e as bilirrubinas que também são exames empregados na rotina médica para o auxílio no acompanhamento da doença. Há duas categorias gerais de enzimas; o primeiro grupo inclui o aminotransferase de alanina (ALT ou TGP) e o aminotransferase de aspartato (AST ou TGO). Estas enzimas são indicadoras de dano ou inflamação nas células hepáticas.

    As outras enzimas frequentemente usadas são a fosfatasse alcalina, a GGT e a GGTP, que indicam obstrução do sistema biliar, ou dentro do fígado, ou nos canais de bílis fora do fígado. O ALT e AST são enzimas que ficam nas células do fígado e penetram na circulação sanguínea quando as células estão danificadas. Acredita-se que o ALT ou TGP é o indicador mais específico de inflamação no fígado, pois o AST ou TGO pode ser elevado em função de doenças de outros órgãos, como doenças do coração ou doenças nos músculos. O ALT e AST frequentemente são usados  para monitorar o curso de hepatite crônica e a resposta a tratamentos.

    Os valores de fosfatasse alcalina e o GGT aumentam em um número grande de desordens que afetam a drenagem de bílis, como um tumor que bloqueie o fluxo da bílis, ou uma doença de fígado alcoólica ou hepatite induzida por drogas, bloqueando o fluxo de bílis dentro do fígado. A fosfatasse alcalina também é encontrada em outros órgãos, como ossos, placenta e intestinos.
  3. Por isto, o GGT é utilizado como um teste adicional para estar seguro que a elevação da Fosfatasse alcalina realmente está vindo do fígado. Em contraste com a fosfatasse alcalina, o GGT tende não ser elevado em doenças de osso, placenta, ou intestino. Elevação moderada ou moderada de GGT na presença de uma fosfatasse alcalina normal é difícil de ser interpretada e frequentemente causada através de mudanças nas enzimas de célula induzida por álcool ou medicamentos, mas sem causar dano ao fígado.

    A atividade bioquímica pode ser avaliada pela quantidade sérica da alanina aminotransferase (ALT); por outro lado, a intensidade da doença pode ser sugerida pelo tempo de protombina, nível de bilirrubina e de albumina sérica. A biópsia hepática identifica a fase em que se encontra a enfermidade; um ALT elevado indica inflamação do fígado e deverá ser conferido mais adiante para saber se a pessoa é um doente crônico e iniciar um possível tratamento. A avaliação deverá ser feita por uma profissional médico especializado em hepatite C.

    É comum em pessoas com hepatite crônica do tipo C ter os níveis de transaminases subindo e baixando. Esta é uma das características da hepatite C e um fator que engana muitos médicos sem experiência na doença. Em portadores crônicos devem ser feitos exames mensais durante um período de 6 a 12 meses, para assim ter uma média.

    Nos portadores que tiveram o vírus negativado após o tratamento, é recomendável medir as transaminases, no mínimo de 3 em 3 meses.

    O VHC apresenta vários subtipos, os genótipos, que são importantes porque apresentam diferentes respostas ao tratamento. Os genótipos são: 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5. O genótipo 3a têm a melhor taxa de resposta ao Interferon, e as pessoas com este genótipo são geralmente mais jovens em idade e normalmente não usam drogas. A hepatite C esta em frequente mutação, resultando em uma longa variedade de Vírus. À semelhança dos EUA, estudos iniciais parecem apontar que o genótipo 1b seja o mais prevalecente no Brasil.

     Um portador poder estar contaminado com vários tipos e subtipos ou somente com um deles. Algumas pesquisas acham que o subtipo 1b é ao que parece o mais agressivo dos Vírus, com uma predisposição maior de avançar para as cirroses, e respondendo menos a terapia com Interferon. Assim o perigo de possuir mais de um genótipo diferente no organismo existe aumentando o dano hepático e dificultando o tratamento. Por causa da resposta imune ineficaz, uma infecção anterior não protege contra reinfecção com o mesmo ou diferentes genótipos do vírus.

    Hoje é possível determinar com qual genótipo uma pessoa está infectada, porém isto não é determinante para decidir se é necessário o tratamento com Interferon.
  4. Os níveis de vírus no sangue podem variar como resposta a medicamentos imunodepressores, os quais podem fazer com que os portadores sejam mais infecciosos em alguns momentos. Os níveis no sangue podem aumentar pela ação de certos medicamentos como os esteroides e a ciclosporina. As pessoas com hepatite C que tomam estes medicamentos devem informar a seu médico para tomar as precauções necessárias.
  5. O câncer (carcinoma hepatocelular) é uma ocorrência relativamente frequente em pacientes com cirrose pelo vírus C. Desta forma, faz-se necessária a monitoração destes pacientes com determinação dos níveis séricos de alfa-feto proteína e o uso da ultrassonografia abdominal de 4-6 meses.
  6. Acontecendo cirrose, a acumulação de fluido na cavidade abdominal, ou ascites, é relacionada à hipertensão do portal, redução significante em albumina de soro, e retenção renal de sódio; o volume de ascites abdominal em adultos com cirrose pode atingir 10 a 12 litros.

    O fluido das ascites pode se acumular no escroto e na cavidade de tórax onde sua presença, combinada com a pressão superior no diafragma do fluido abdominal, pode afetar a respiração severamente; o apetite também está frequentemente reduzido pela distensão abdominal.

    Ascites são tratadas diretamente pela remoção do fluido do abdômen através de um furo com uma agulha para aliviar o desconforto e a respiração.

    São colocados os pacientes em dietas sem sal, e receitados diuréticos. Se estas medidas não controlam as ascites volumosas, podem ser escoadas as ascites interiormente correndo um tubo de plástico na cavidade abdominal, debaixo da pele do tórax ou na veia jugular interna do pescoço.
  7. Às vezes acontece na cirrose, a hipertensão portal que é a pressão aumentada na veia portal tendo como resultado o bloqueio ao sangue no fígado; normalmente é causada pelos processos de cicatrização da cirrose. A pressão aumentada causa varizes, ou alongamento das veias que conduzem a veia portal; quando as varizes ficam situadas em tecidos superficiais, eles podem romper e podem sangrar.
  8. Encefalopatia hepática recorre das mudanças no cérebro que acontecem em pacientes com doença aguda ou crônica avançada, se células estragadas, que normalmente são processadas no sangue pelo fígado saudável não são afastadas (principalmente amônia, ou possivelmente certos ácidos gordurosos). Um paciente com encefalopatia hepática crônica pode desenvolver perda progressiva de memória, desorientação, desordem, e tremores musculares, conduzindo a uma forma de demência crônica; a ingestão de proteína invariavelmente agrava estes sintomas.

    O tratamento da encefalopatia hepática envolve primeiro, a remoção de todas as drogas que requerem ser processadas no fígado e, segundo, a redução da entrada de proteína. Restringindo a quantia de proteína na dieta, geralmente diminuem os níveis de aminoácidos e amônia na circulação sanguínea e cérebro. A maioria dos médicos aconselha os pacientes com esta condição comer só aproximadamente 40 gramas de proteína por dia, e prescreverá lactose para abaixar produção do aminoácido.

 Fontes Bibliográficas: 

Evaldo Stanislau A. de Araújo - Correlação Clínico Patológica da Quantificação do RNA do VHC

Carlos Varaldo - Convivendo com a Hepatite C

Adávio de Oliveira e Silva/Laboratório Pizarro - Tratamento da Hepatite C e de suas formas evolutivas

Sociedade Brasileira de Hepatologia/Ucifarma - Hepatite C

 

Genotipagem

A genotipagem do vírus da hepatite C (VHC) é a principal ferramenta para prognóstico e tempo de tratamento. Dependendo do genótipo infectado existem diferentes esquemas e tempo de tratamento. O objetivo deste trabalho foi desenvolver padronizar e validar um método de genotipagem por PCR em tempo real com base na análise da região NS5B.

Esta região apresenta um grau de polimorfismo que permite identificar de modo mais acurado tanto os tipos como os subtipos do VHC. Para isto foram desenhados dois conjuntos de primers e sondas. Neste trabalho desenvolvemos um método one-step modificado em uma reação triplex em que ocorre a identificação dos genótipos (1a, 1b, 3a) e em outro set a identificação dos genótipos (2a, 2b, 2c). Os resultados obtidos pelo método de genotipagem em tempo real concordaram em 100% com os resultados de sequenciamento da região NS5B quando excluímos amostras que foram identificados como mistura de genótipos no método desenvolvido e classificados somente como um único genótipo no sequenciamento. Houve uma boa concordância entre o método desenvolvido e o sequenciamento da região NS5B pelo coeficiente de Kappa (k= 0,6222; p=0,0020).

O método de desenvolvido conseguiu detectar 97,93% (190/194) do genótipo 1, 86,11% (31/36) do genótipo 2 e 100% (80/80) do genótipo 3. A média da sensibilidade foi de 97%. Quando comparamos a genotipagem por PCR em tempo real e LiPA nas 310 amostras analisadas não houve resultados discordantes em relação ao genótipo. Entretanto, 26,24% (79/301) das amostras analisadas apresentaram resultados discordantes em relação ao subtipo quando comparados os dois métodos. Foi determinada a sensibilidade analítica do método através de um ponto do painel da OptiQuant que foi diluído de modo seriado e a sensibilidade relativa foi realizada através de amostras de plasma de pacientes com carga viral determinada pelo Cobas Amplicor.

O limite mínimo de detecção determinado foi de 125UI/ml para o genótipo 3a, 250 UI/ml para o genótipo 1b e 2b e 500 UI/ml para o genótipo 1a. Somados a isso, o método desenvolvido tem um custo de R$ 58,00, um valor nove vezes menor que o método comercial utilizado em nosso laboratório. Além disso, no método desenvolvido, o tempo trabalhado cai para menos de 2 horas sem a necessidade de manipulação constante em comparação com LiPA que necessita em torno de 16 horas, devido ao vários passos de hibridizações e lavagens. No presente trabalho o método de genotipagem por PCR em tempo real para o VHC mostrou-se eficiente e capaz de identificar de um modo acurado os diferentes genótipos e seus subtipos e contribuir para um entendimento melhor do verdadeiro papel dos genótipos e seus subtipos e da variabilidade genética na história natural da infecção do VHC.

Terapia Dupla

O paciente com hepatite C e a terapia antiviral

A cura espontânea da hepatite C é um evento raro, na maior parte dos casos, a infecção pelo vírus HCV assume curso crônico, com progressiva destruição das células hepáticas (hepatócitos).

As transaminases (enzimas localizadas no interior das células hepáticas) quando estão elevadas sugerem um dano e morte dos hepatócitos que, no curso da doença, são progressivamente substituídos por tecido fibroso do tipo cicatricial. A substituição do tecido hepático por aquele fibroso é o processo que conduz à cirrose.

A terapia antiviral é a única arma hoje disponível para controlar esse processo. Até alguns anos, somente uma minoria dos pacientes que faziam terapia obtinha o benefício de longa duração. Hoje, a terapia antiviral tem uma eficácia maior, mas frequentemente ainda existe um número de pessoas que não respondem à terapia. Por esse motivo, não são todos os indivíduos com infecção pelo HCV que irão receber a terapia antiviral, e aconselha- se aos médicos, por enquanto, uma atenção diferenciada na avaliação da extensão do dano hepático produzido pelo vírus. A terapia é recomendada, em geral, nos casos em que o vírus C determinou hepatite crônica com sinais histológicos de atividade inflamatória e com uma tendência de evolução para cirrose. Diferentemente, se não há evidência de sinais de dano hepático, a terapia pode ser postergada. Entretanto, é em grande parte sugerida pelo fato de que cerca da metade dos pacientes, não seguindo a terapia rigorosamente, não obtêm a cura da doença.

Investigação pré-tratamento e contraindicação

A decisão de começar a terapia antiviral deriva essencialmente de uma dupla avaliação para cada paciente. Por um lado o real benefício conseguido com a remissão da doença hepática e, por outro lado, a possibilidade do insucesso, o alto custo e os efeitos colaterais que acompanham o tratamento. No caso deste balanço falar a favor do tratamento, o paciente é submetido a uma série de exames para melhor avaliar a doença sob múltiplos aspectos (histológico, bioquímico, vira lógico).

Investigação antes do tratamento

 Função hepática: transaminases. fosfatasse alcalina, bilirrubina, proteínas

  • Função tireóidea
  • Função renal
  • Hemograma e plaquetas
  • Anticorpo antinúcleo
  • Aalfa-feto proteína
  • HIV
  • HbsAg e anti-HBc (Sorologia para Hepatite B)
  • Teste de gravidez (mulheres em idade fértil)
  • HCV-RNA qualitativo (PCR)
  • Genótipo viral *
  • Ultrassonografia abdominal
  • Biópsia hepática

O genótipo é uma investigação indispensável, seja para prever a resposta ao tratamento, seja para saber sua duração. O genótipo 2 e 3 tem resposta sustentada à terapia em cerca de 80% dos casos, e um ciclo terapêutico de menor duração.

Contraindicações ao tratamento

  • Idosos (>65 anos);
  • Gestantes ou mulheres em aleitamento;
  • Doença hepática não viral (hemocromatose, Doença de Wilson, alcoolismo, esteatose, hepatite autoimune, etc.);
  • Distúrbio psiquiátrico, depressão (não controlados);
  • Hemoglobinopatia;
  • Doença hepática e tireoidiana descompensadas;
  • Doença cardiovascular importante (angina, infarto recente, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial grave, distúrbio do ritmo);
  • Diabetes mellitus descompensado;
  • Doença imunológica (Lupus eritematoso sistêmico, púrpura trombocitopênica, esclerodermia ou doenças que necessitam de tratamento com corticóide);
  • Etilismo;
  • Toxicodependência;
  • Alteração da retina clinicamente significativa.

O comportamento do paciente na terapia

O paciente que inicia um tratamento com medicações antivirais deve estar bem orientado sobre a eficácia e os efeitos colaterais a eles atribuídos e tem que aceitar (concordar) e aderir a uma série de regras, necessárias para conduzir a terapia com máxima segurança e eficiência. Atentar ao esquema terapêutico prescrito e à programação do controle (acompanhamento).

É fundamental que o paciente saiba que a eficácia terapêutica está estritamente ligada à aderência ao tratamento. Seu convencimento pessoal em tal senso exerce um papel fundamental na gestão da terapia e dos efeitos colaterais que esta comporta. Qualquer mudança eventual do seu quadro clínico deve ser informada ao especialista que prescreveu o tratamento. Dose, modo de administração e controles clínicos laboratoriais são de primeira importância, seja para o sucesso da terapia, seja para o controle de eventuais efeitos colaterais.

Um problema pouco frequente, mas de grande importância, é a insistência terapêutica: persistência, por parte do paciente a prosseguir com uma terapia que se mostrou ineficaz ou perigosa a sua saúde. Outra condição, é a recusa terapêutica e é, talvez, a de mais difícil manipulação e solução. A desilusão pela falha ou, ao contrário, excesso de entusiasmo pelo resultado que está obtendo, pode induzir o paciente a querer continuar a terapia, quando não existem mais condições (falta de eficácia ou existência de efeitos colaterais perigosos).

A decisão de suspender a terapia é sempre muito imperativa para o médico. Negar ao paciente a possibilidade de cura é uma responsabilidade muito difícil, e é tomada somente em caso de grande perigo. A terapia deve ser suspensa se os efeitos colaterais levarem ao surgimento de um estado patológico mais grave que o da própria doença hepática. É oportuno salientar que as reais condições de perigo mais frequentes não são advertidas como tal pelos pacientes que tendem a subvalorizar a necessidade de interromper a terapia.

Dicas importantes

  • Aderir ao tratamento é muito importante (tomar a medicação, comparecer às consultas e coleta de exames rigorosamente).
  • O paciente deve comunicar ao médico que o acompanha qualquer problema ou dúvida relativa à terapia em uso, evitando voltar-se a outra pessoa qualquer, que não conhece o caso e pode fornecer informações incorretas.
  • Deve também informar ao médico qualquer evento que possa notar no curso da terapia.
  • O tratamento antiviral pode representar um risco ao embrião e ao feto. Por tal motivo, é essencial que todos os pacientes (masculinos e femininos) em idade fértil se programem quanto à contracepção no curso da terapia e por sete meses após o término do tratamento.

Referências

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  10. HTTP://www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm

Terapia Tripla

A nova maneira de Cura para a hepatite C

O método da Terapia Tripla para combater a doença agora é oferecido pelo SUS

Por Thyara Araújo

Contraída durante o sexo desprotegido, com risco de contágio na ordem de 3%, mas mesmo assim deve-se usar camisinha ou, principalmente, no uso de instrumentos com sangue contaminado, como alicate de cutícula ou agulha para tatuagem, a hepatite C é uma doença que deve ser tratada desde os primeiros sintomas.

A boa notícia é que umas das formas de tratamento - a Terapia Tripla - já é oferecida pelo SUS. O método consiste na junção de três medicamentos  (telaprevir, peginterferon e rivabirina). "Essa nova medicação dobra as chances de cura da hepatite C", afirma o médico  Paulo Abrão,  chefe do ambulatório de Hepatites da Unifesp.

Caso tenha sintomas como dor ou inchaço abdominal, urina escura e vômito, procure um médico. "Quando a doença é descoberta no início, fica mais fácil tratá-la", alerta Paulo.

Como é a nova técnica

O novo tratamento de combate à hepatite C -  doença  viral que leva à inflamação do fígado - é indicado para pessoas que já estão em graus mais avançados da doença (fibrose 3 ou 4). O tratamento é feito por meio de injeções de medicamentos associados ao uso de comprimidos e dura de 6 meses a um ano.

Em Brasília, o procedimento é realizado no Hospital Dia (Na 508 Sul, Plano Piloto). A médica Dra. Sónia explica que a pessoa que necessita do procedimento deve se dirigir ao local para que seja feita uma avaliação minuciosa da doença. A partir disso, o próprio serviço de saúde faz uma lista de espera com os nomes dos pacientes que precisam da nova técnica.

 Novas drogas

Segundo Oscar Campos, presidente do Grupo Candangos do C, que fez o tratamento com o Bolçaprevi, por ter sido selecionado pelo Ministério da Saúde para ser voluntário ao novo tratamento, quando ainda estava sendo decidido se o ministério iria comprar o Bolçaprevi ou ou Telaprevi, tem o vírus HCV da Hepatite C indetectável em seu organismo e encontra-se atualmente totalmente curado da doença.  A Terapia Tripla - Telaprevi -Interferon - Ribavirina já esta sendo oferecida aos pacientes que se enquadrem aos protocolos para tratamento, já são beneficiados pelo SUS. "Os inibidores de protease, que já vem apresentando resultados muito satisfatórios, trazem mais resultados ao pacientes e apresentam até 70% de êxito.", esclarece o presidente.

10. Transplante de Fígado

Transplante de Fígado

O transplante de fígado é o procedimento mais complexo da cirurgia moderna. Nenhum outro interfere com tantas funções do organismo. Seu sucesso depende de uma completa infraestrutura hospitalar e de uma equipe multiprofissional altamente treinada no procedimento e no acompanhamento de pacientes gravemente debilitados e já imunodeprimidos pela doença causa do transplante.

ASPECTOS HISTÓRICOS DO TRANSPLANTE DE FÍGADO

A primeira tentativa de transplante de fígado em humanos foi realizada nos Estados Unidos, em Denver, Colorado, por Thomas Starzl, em 1963. Este autor tentou o transplante numa criança de três anos de idade, portadora de atresia de vias biliares. A criança foi operada e, durante a cirurgia, apresentou alterações da coagulação sanguínea e acabou falecendo no intra-operatório por sangramento. A segunda tentativa foi feita pelo mesmo autor, no mesmo ano, poucos meses depois, em um homem. Este paciente faleceu cerca de 20 dias após, em decorrência de tromboembolismo pulmonar. O mesmo aconteceu com a terceira tentativa, no oitavo dia de pós-operatório, ainda em 1963, também por Starzl.

De 1963 até 1967, foram realizadas dezenas de tentativas em diferentes países por inúmeros autores, e apenas neste ano é que houve o primeiro resultado favorável. Tratava-se de uma menina de 2 anos de idade, portadora de um colangiocarcinoma. Esta menina, cujo nome é Júlia Rodriguez e descendente de hispânicos, veio a falecer 13 meses depois, em decorrência de metástases da doença original. Ainda neste ano, Starzl apresentou à imprensa de seu país os quatro primeiros sobreviventes, mostrando que o transplante de fígado já era uma realidade. Pretendia obter apoio da população para a doação de órgãos e aumentar o número dos beneficiados com este procedimento.

O ano de 1967 é histórico no desenvolvimento dos transplantes. Neste ano foi realizado o primeiro transplante cardíaco, com enorme repercussão na imprensa leiga. Desde então, e até 1972, foram realizadas tentativas de transplantes de fígado em todo o mundo. Mesmo no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram tentados vários transplantes por duas equipes diferentes.

Como aconteceu nos demais países, os resultados não foram os esperados e praticamente interromperam-se todos os programas. Apenas quatro serviços permaneceram desenvolvendo programas constantes de transplante de fígado até o final da década de 80. São os serviços de Thomas Starzl, ainda em Denver, nos EUA, o de Roy Calne, em Cambridge, na Inglaterra, o de Ruud Krom, em Gröningen, na Holanda, e o de Rudolf Pichlmayr, em Hannover, na Alemanha. Os resultados ainda deixavam muito a desejar, com índice de mortalidade bastante elevado. Em 1978, ocorreu um fato importante para o desenvolvimento dos programas de transplantes que foi o aparecimento de uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina.

Esta droga foi utilizada, inicialmente, em Cambridge por Calne, em transplante de rim com a ressalva de que era muito nefrotóxica. No entanto, Starzl, agora em Pittsburgh, utilizou a ciclosporina a partir de 1980, em doses menores do que as utilizadas em Cambridge, e obtém resultados satisfatórios que favorecem enormemente o desenvolvimento dos programas de transplantes a partir de então.

Um outro marco no desenvolvimento do transplante de fígado aconteceu em 1983. Neste ano, o Ministério da Saúde dos Estados Unidos promoveu uma reunião em Washington, envolvendo especialistas de diversas áreas, para definir consensualmente alguns aspectos controversos do transplante de fígado. Esses especialistas tinham como objetivo analisar a situação do transplante de fígado naquele momento.

Por esta época, já haviam sido realizados ao redor de 500 transplantes11. Quais seriam as suas indicações? Quais os recursos mínimos necessários para implementar um programa desse tipo? Quais seriam as necessidades institucionais? Quais seriam os pacientes candidatos a esse procedimento de altíssimo custo, com índices muito altos de mortalidade, na ocasião acima de 50-60%? Chegou-se a um consenso, publicado em janeiro de 198412. Neste consenso, definiram-se as principais indicações, contraindicações, as necessidades institucionais e, mais do que isso, talvez o aspecto mais importante do encontro foi o posicionamento de que o transplante de fígado deixava de ser considerado um procedimento experimental para ser um procedimento terapêutico.

Esta colocação, aprovada pelo Ministério da Saúde dos EUA, fez com que as empresas de seguro-saúde fossem obrigadas a arcar com os custos do transplante. Até então, o transplante experimental era mantido por agências financiadoras de projetos de pesquisa científica. A partir de 1983, passou a ser obrigação dos sistemas de seguro-saúde nos Estados Unidos. Essa colocação extrapolou para o mundo todo, principalmente para a Europa. Por esse consenso, o transplante de fígado deveria ser indicado nos portadores de doença hepática crônica progressiva e irreversível, sem alternativas tradicionais de tratamento, e que não houvesse contraindicações.

As contraindicações definidas nesse consenso foram: trombose de veia porta, hipoxemia por shunt pulmonar, sepse extra-hepática, tumores malignos extra-hepáticos, tumores primários com metástase, doença cardiovascular avançada, nefropatia grave, portadores de vírus da hepatite B replicantes (AgHBs e AgHbe positivos) e idade maior de 55 anos. Além disso, deveria haver uma perfeita compreensão do procedimento pelos pacientes e familiares. Como veremos adiante, muitas dessas limitações não foram respeitadas, produzindo aperfeiçoamentos técnicos ou terapêuticos largamente difundidos na atualidade.

Outro evento importante na história do transplante de fígado ocorreu em Pittsburgh, em setembro de 1987. Nessa época, realizou-se um simpósio internacional para homenagear Starzl pelos seus 25 anos de dedicação aos transplantes. Nesse simpósio, Folkert Belzer, da Universidade de Wisconsin, apresentou uma nova solução de preservação de órgãos, chamada de solução de UW-Belzer, ulteriormente comercializada sob o nome de Viaspan. Essa solução permite preservar o fígado por um tempo muito maior que com as soluções anteriores. Com um tempo de isquemia a frio de até 24 horas, o transplante de fígado passou a ser realizado de forma semi-eletiva, facilitando enormemente a logística do procedimento e a programação do centro cirúrgico.

O primeiro transplante de fígado bem sucedido na América Latina foi realizado também no Hospital das Clínicas, pela equipe da Unidade de Fígado, no dia 1o de setembro de 1985. Tratava-se de uma moça de 20 anos, portadora de um tumor primário de fígado. Essa paciente teve evolução pós-operatória satisfatória, mas também faleceu 13 meses depois em decorrência de recidiva da doença original. A partir de então, a Unidade de Fígado passou a realizar, rotineiramente, o procedimento e, até 1989, numa quantidade de 4 a 6 transplantes por ano. Em 1988, o grupo descreveu o primeiro transplante inter vivos de fígado, empregando doador vivo relacionado.

 

O segundo grupo a realizar transplante de fígado com sucesso no País foi o do Instituto da Criança, em 1989, que também pertence ao Hospital das Clínicas. A partir daí, diversos outros passaram a se interessar pelo procedimento, inicialmente em São Paulo e, depois, em outros Estados. Existem, atualmente, 19 centros que realizam ou já realizaram transplantes de fígado no Brasil, dos quais dez se localizam na cidade de São Paulo.

A Unidade de Fígado vem realizando o procedimento de forma contínua desde o início do programa, com aumento progressivo do número de transplantados a partir de 1991, conforme demonstra o gráfico abaixo.

 

INDICAÇÕES

Em 1993, portanto dez anos depois do consenso de Washington, realizou-se um novo consenso, em Paris, agora patrocinado pelo Ministério da Saúde da França15. Por essa ocasião, já haviam sido realizados ao redor de 20.000 transplantes, a metade na Europa. Um dos fatores que motivou essa reunião foi a observação de melhora significativa dos resultados a partir de 1988 (fig. 3).

Essa reunião teve como objetivos definir a situação atual da indicação, das contraindicações de natureza "hepática", das contraindicações de natureza "sistêmica", as indicações controvertidas e o papel do transplante de fígado inter vivos. Com pequenas variações, as conclusões advindas desse consenso são respeitadas pela maior parte dos centros transplantadores.

Quanto à indicação, o transplante destina-se para o paciente portador de doença hepática aguda ou crônica em fase terminal. Existem algumas doenças nas quais as indicações são tranquilas e aceitas de forma unânime. São aquelas que apresentam uma evolução conhecida, definida, e que têm pequena probabilidade de recidivar no fígado transplantado. As principais doenças com esse tipo de indicação são a cirrose biliar primária, a colangite esclerosante primária, a atresia de vias biliares, a hepatite crônica autoimune e a insuficiência hepática aguda grave, também chamada de "hepatite fulminante".

Evidentemente, em cada uma delas, existe um momento certo para o transplante, de forma a não indicá-lo muito precocemente, quando o paciente pode apresentar ainda mais alguns anos de vida produtiva, e também não indicá-lo muito tardiamente, quando as condições gerais do paciente estarão deterioradas e o resultado do procedimento não será tão satisfatório.

INDICAÇÕES "CONTROVERSAS"

Existem algumas outras doenças, bastante comuns, que são de indicação chamada de controversa, ou que, pelo menos, existem centros que defendem um tipo de posição em relação à indicação e, outros, posições diferentes. Isto diz respeito, principalmente, às doenças hepáticas crônicas de natureza viral (vírus da hepatite B, vírus da hepatite C e outros vírus hepatotróficos) e à cirrose por álcool. Deve-se enfatizar que, dessas indicações, a mais controvertida é a do paciente portador de cirrose pelo vírus da hepatite B. Esse vírus, frequentemente, reinfecta o fígado transplantado e, muitas vezes, produz evolução mais grave do que aquela que produziu no fígado original.

Todavia, existem diversas drogas antivirais surgindo no mercado que estão permitindo um controle da recidiva nesses pacientes. Trata-se da gamaglobulina hiper-imune, do lamivudine, do ganciclovir e famciclovir, entre outras. A cirrose pelo vírus C é de indicação mais tranquila. A maior parte dos centros indica o transplante nesses pacientes. É importante assinalar que, frequentemente, o vírus volta a agredir o novo fígado, aparentemente de forma mais lenta que o vírus B, permitindo uma qualidade de vida bastante satisfatória, com função hepática normal e quase sempre com alterações enzimáticas discretas. Também aqui se pode recorrer a drogas antivirais (ribavirina) para controlar essas alterações, de modo geral com bom resultado.

Outra indicação controvertida é citada na cirrose pelo alcoolismo crônico.

Primeiramente, é importante confirmar que o paciente que vai se submeter a esse tipo de procedimento esteja abstinente e que a equipe tenha razoável segurança de que não vai retornar ao álcool após o transplante. Para isso, é fundamental que se dê um suporte psicológico e psiquiátrico de forma a reassegurá-lo no seu objetivo de interromper o hábito.

De qualquer forma, é nossa opinião que não compete ao médico excluir o paciente dessa possibilidade terapêutica pelo fato de ter desenvolvido a doença hepática pelo álcool. Se por acaso algo nesse sentido deve ser feito, cabe às autoridades de saúde pública do País e não pelo médico. Este tem o dever de tratar o paciente, independentemente da natureza da doença que o levou à insuficiência hepática terminal.

Outra situação, infelizmente bastante comum, é a do paciente que tem carcinoma hepatocelular desenvolvido como complicação da doença hepática crônica. Como se sabe, diversas doenças acabam levando, na sua fase terminal, ao desenvolvimento de um tumor primário do fígado — o hepatocarcinoma. É frequente com o vírus C, acontece com o vírus B, com a colangite esclerosante, entre outras. É importante que o tumor esteja numa fase inicial e seja pequeno.

A maior parte dos grupos classifica o hepatocarcinoma como pequeno o tumor que tem menos que 3 a 5 cm de diâmetro. O paciente, cujo transplante é realizado nessas condições, apresenta evolução pós-operatória não muito diferente daquela dos que são operados sem tumor. Para aqueles com tumores maiores, cada vez mais está se vendo que a recidiva acaba ocorrendo, e levando a índices de sobrevida, a longo prazo, que vão progressivamente decrescendo à medida que o tamanho do tumor é maior.

Por isso, é importante acompanhar os portadores de doença hepática crônica de perto, por meio de marcadores tumorais, como a alfafetoproteína, e com métodos de imagem, como o ultrassom, visando à detecção precoce dos tumores quando são menores que 3 cm. O transplante, nesta situação, tem indicação de prioridade, uma vez que, se demorarmos muito para realizá-lo, o tumor vai se desenvolver e atingir tamanho que torna o transplante proibitivo.

 

CONTRA-INDICAÇÕES

1 ) Hepáticas

No que se refere à contraindicação de natureza hepática, duas situações devem ser consideradas. A primeira contraindicação ocorre nos pacientes que apresentam tumor primário de grande tamanho ou múltiplo. Nessa situação, a expectativa de sobrevida é pequena e não atinge 20%. Por isso, de modo geral, não se realiza o transplante nessas condições. Ainda no que se refere aos tumores primários do fígado, deve-se fazer alguns comentários ao colangiocarcinoma de grandes dutos biliares.

Especialmente nessa situação, a recidiva é a regra, com a disseminação da doença no pós-operatório. É o tipo de tumor mais frequente na colangite esclerosante e nas doenças fibrocísticas do fígado. A segunda contraindicação hepática refere-se ao tumor metastático com doença exclusiva no fígado. Essa situação é encontrada com alguma frequência, por exemplo, em portadores de metástase hepática de câncer de cólon e reto, cujo tumor primário já foi ressecado.

O transplante não apresenta bom resultado nessa situação, uma vez que, frequentemente, o paciente desenvolve recidiva tumoral em outros locais e, eventualmente, no próprio fígado transplantado. Alguns tipos de metástases, como as dos tumores neuroendócrinos, os chamados apudomas, merecem atenção especial. Alguns desses tumores apresentam metástases hepáticas em grande quantidade, são muitas vezes sintomáticos e de crescimento muito lento.

 Existem grupos que defendem a realização de transplante nesses pacientes, mesmo que não seja um procedimento curativo. Provavelmente, irão desenvolver recidiva tumoral, porém com sobrevida longa e de boa qualidade.

2 ) Sistêmicas

Evidentemente, é necessário que o paciente tenha uma condição sistêmica que possa suportar um procedimento do porte do transplante de fígado. Deve ter uma condição cardiocirculatória adequada, com função cardíaca próxima do normal, e função pulmonar também preservada. É importante ressalvar os portadores de síndrome hepatopulmonar decorrente da própria insuficiência hepática.

 Trata-se de alteração hemodinâmica característica do hepatopata, algumas vezes com shunt arteriovenoso importante, levando até à cianose periférica, baqueteamento de dedos, etc. Apesar de recuperação lenta, é potencialmente reversível com o transplante de fígado. De per si, não representa contraindicação. A contraindicação pulmonar é no paciente que apresenta doença pulmonar crônica avançada e que, evidentemente, não tem nenhuma relação com a doença hepática.

Também o sistema nervoso central deve estar íntegro, com todas suas capacidades ativas, para que se possa ter uma qualidade de vida satisfatória após o transplante. Também aqui se deve excluir a encefalopatia que surge, frequentemente, na evolução do hepatopata crônico. Essa complicação é, geralmente, reversível com o transplante. Fazem exceção àqueles que apresentam encefalopatia porto-sistêmica com grandes shunts porto-sistêmicos, naturais ou cirúrgicos, de longa duração. Nessa situação, podem apresentar alterações graves do sistema nervoso central, eventualmente não reversíveis com o transplante.

Outra condição sistêmica que deve ser observada é a insuficiência renal. Sabe-se que o paciente portador de doença hepática crônica em fase terminal sempre apresenta algum grau de comprometimento da função renal. Essa alteração é secundária à insuficiência hepática, e é chamada de insuficiência renal funcional, ou insuficiência renal hepática ou, às vezes, de síndrome hepatorrenal. Também aqui se trata de condição funcional, não orgânica, que é totalmente reversível com o transplante de fígado. Aliás, é importante comentar que, nessas condições, pode-se ter algumas dificuldades em relação à função renal durante alguns dias ou semanas de pós-operatório. Ulteriormente, evoluem com função renal normal.

Sabe-se, ainda, que existem doenças que comprometem o fígado e o rim, ou o fígado e o coração. É possível realizar um transplante duplo que envolva o fígado e o rim, ou o fígado e o coração, de forma a resolver, num só tempo cirúrgico, ambos os problemas.

IMUNOSSUPRESSÃO E TRANSPLANTE DE FÍGADO

À primeira vista, a principal dificuldade do transplante de fígado é técnico: a doença compromete gravemente todos os sistemas orgânicos, há problemas sérios de coagulação sanguínea, há grande quantidade de vasos colaterais nas áreas de dissecção, que são frágeis e sangram facilmente, há a insuficiência hepática que produz metabolismo alterado de drogas empregadas durante a anestesia, há, enfim, um sem número de alterações que tornam o procedimento operatório bastante complexo. Todavia, atualmente, o transplante de fígado é bem padronizado, tanto no que se refere à técnica operatória quanto à anestésica.

O transplante de fígado produz, com frequência, rejeição. Discute-se a existência da rejeição chamada de superaguda, de natureza humoral. A rejeição chamada de celular aguda é verificada em 30% a 70% dos casos, especialmente nas primeiras duas semanas após o transplante, mas pode ocorrer em qualquer época após o procedimento (fig. 4). Há, ainda, a chamada rejeição crônica, provavelmente de natureza humoral. A grande dificuldade é manusear adequadamente os diversos esquemas conhecidos de imunossupressão para evitar as rejeições. Há padronizações, porém, que estão longe de acompanhar aquelas do ato operatório.

A imunossupressão medicamentosa é obrigatória em todos os casos, mesmo naqueles em que já estão com a imunidade gravemente comprometida pela doença hepática. Aqui reside toda a dificuldade. A imunossupressão medicamentosa não pode ser excessiva a ponto de produzir infecções, nem ser leve o suficiente para permitir rejeições que, por sua vez, obriguem à utilização de drogas mais potentes. Esse equilíbrio é difícil de ser encontrado, pois são diferentes os pacientes, a idade, a condição clínica, a doença hepática, etc. Além disso, as drogas utilizadas são altamente tóxicas e produzem efeitos indesejáveis de monta em praticamente todos os casos.

Atualmente, o arsenal disponível para o controle da imunossupressão dos transplantados inclui muitas drogas, algumas empregadas há várias décadas (corticosteroides, azatioprina e globulinas antilinfocíticas). Outras têm pouco mais de 10 anos (ciclosporina, globulinas antitimocíticas e anticorpos monoclonais antilinfócitos CD3).

Outras, ainda, são de introdução mais recente, como é o caso do tacrolimus (FK 506 — Prograf®), do micofenolato mofetil (RS 61443 — Cellcept®) e de diferentes preparações biológicas que atuam em diferentes etapas da resposta imune. Há diversas outras que são ainda experimentais cuja aplicação clínica está apenas começando. É o caso da rapamicina, do brequinar, da desoxispergualina, da mizoribina, entre tantas outras.

A maior parte dos centros que realizam transplante de fígado utiliza o chamado esquema tríplice de imunossupressão, baseado em corticosteroides, ciclosporina e azatioprina. Como a ciclosporina é droga de absorção imprevisível, e que sofre alterações consideráveis em diversas situações clínicas, além de interferir e sofrer interferência com muitas drogas, seus níveis séricos devem ser monitorizados frequentemente. A Unidade de Fígado utiliza o esquema apresentado na tabela acima.

O equilíbrio no uso dessas drogas é fundamental. Deve ser feito com bastante cuidado para evitar tanto a rejeição quanto a infecção, que podem ser extremamente graves, especialmente na fase pós-operatória imediata. Apesar desses cuidados, temos que nos defrontar com as complicações inerentes a esses medicamentos.

No caso dos corticosteroides, observam-se retenção hídrica e salina, ganho de peso, fácies de lua cheia (e as demais alterações verificadas na síndrome de Cushing: acne, estrias, atrofia de pele, hirsutismo, etc.), dificuldades no controle de glicemia, da pressão arterial, alterações oculares, especialmente no uso muito prolongado de doses altas (catarata e glaucoma). Deve-se assinalar, ainda, a osteoporose e complicações gástricas.

A azatioprina também produz efeitos adversos, embora, geralmente, menos evidentes. Ressaltam-se a depressão da medula óssea, com a consequente redução dos elementos figurados no sangue periférico. São observados, geralmente, após duas ou mais semanas de uso e são agravados pela associação de drogas que também interferem com a produção desses elementos medulares, como o trimetoprima-sulfametoxazol e o ganciclovir.

Outros efeitos mais raros da azatioprina nas doses empregadas incluem alopecia transitória, estomatites e alterações da mucosa intestinal, produzindo desconforto, cólicas e diarreia. Excepcionalmente (menos de 3% dos casos), podem-se observar alterações nas provas de função hepática, principalmente aumento dos níveis séricos das enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase).

A ciclosporina foi a droga responsabilizada pela "revolução" dos transplantes de órgãos sólidos e de medula óssea na década de 80. Age inibindo a proliferação e diferenciação dos linfócitos T, responsáveis pela rejeição celular aguda. Assim, não interfere com a produção dos demais elementos figurados do sangue (hemácias, plaquetas e série mielocítica). Sua absorção é imprevisível e influenciada por uma série de condições comuns na prática médica: diarreia, vômitos, conteúdo de gorduras da dieta, relação com alimentação, presença de drenagem da bile, etc.

É metabolizada pelo fígado e inúmeras drogas interferem em seus níveis séricos. Assim, as que estimulam o sistema enzimático P-450 produzem metabolismo mais rápido da ciclosporina e diminuem seus níveis sanguíneos: barbitúricos, fenitoína, rifampicina, isoniazida, carbamazepina, norfloxacina, entre outras. Por outro lado, as drogas que são metabolizadas por esse sistema enzimático ou que o inibem produzem aumento dos níveis sanguíneos de ciclosporina e, consequentemente, sua toxicidade. É o caso do diltiazem, eritromicina, verapamil, antiinflamatórios não hormonais, anticoncepcionais, e compostos imidazólicos (cetoconazol, fluconazol, etc.).

Como já se disse, a ciclosporina é droga tóxica cujo uso deve ser cuidadosamente monitorizado com dosagem de seus níveis sanguíneos. A principal toxicidade é renal. Produz oligúria, uremia, hiperpotassemia, acidose tubular renal e hipertensão arterial. Essas alterações são constantes e, em maior ou menor grau, afetam praticamente todos os que a recebem. Outros efeitos adversos incluem hiperplasia gengival, hirsutismo, diabetes, aumento dos níveis de ácido úrico e de colesterol no sangue. As reações neurológicas também são comuns: tremores de extremidades, cefaléia, sensação de calor nas extremidades, rubor facial e, muito raramente, convulsões.

RESULTADO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO

O transplante de fígado é procedimento realizado com o objetivo de restabelecer as condições de saúde extremamente depauperadas do hepatopata crônico. Isso é obtido na maior parte dos casos e, algumas vezes, de forma surpreendente. A melhora do estado geral, o ganho de proteína muscular, o aumento de peso (muitas vezes exagerado) fazem com que depois de alguns meses os pacientes se tornem praticamente irreconhecíveis. Evidentemente, no início da formação da experiência da Unidade de Fígado, os resultados não eram tão bons.

À medida que o tempo foi passando e a casuística aumentando, o procedimento tornou-se rotineiro e os resultados foram melhorando progressivamente, atingindo, hoje, valores semelhantes aos referidos por centros de referência no exterior (fig. 6). Esses resultados são possíveis graças à dedicação de uma equipe multidisciplinar de profissionais que incluem enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, biologistas, nutricionistas e médicos de diferentes especialidades (clínicos, cirurgiões, intensivistas, patologistas, anestesistas, infectologistas), todos dedicados ao tratamento tão complexo de hepatopatas terminais num serviço público, onde as deficiências e carências são exaltadas diariamente.

Apesar disso, cerca de 40% dos pacientes indicados para transplante morrem antes que consigam um órgão. A falta de doadores é fato bastante conhecido e a equipe trabalha com capacidade ociosa. Com a mesma equipe atualmente disponível seria possível realizar pelo menos o dobro de procedimentos. Além disso, a alocação de órgãos não obedece a uma sequência lógica de prioridades.

  

ASPECTOS LEGAIS DA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS NO BRASIL

A lei de doação de órgãos, sancionada pelo Presidente Itamar Franco, em 1993, era muito favorável. Desde então, é obrigatória a notificação de um paciente com morte encefálica. Por ela, qualquer serviço, público ou privado, que apresenta um paciente que esteja nessas condições deve notificar o fato à secretaria de saúde do seu Estado.

A partir daí, devem ser tomadas providências, pela secretaria de saúde, para que esse paciente seja eventualmente aproveitado como doador de órgãos. Além disso, para que se pudesse utilizar um órgão para transplante, era necessário que o doador tivesse manifestado esse desejo em vida ou, então, que um familiar concordasse com a doação. No entanto, uma nova lei foi recentemente aprovada no Congresso e sancionada pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, que é a da chamada doação presumida. Segundo essa lei, toda pessoa que morre tem seus órgãos passíveis de serem retirados para transplante, a menos que o doente tenha declarado em vida que não deseja ser doador.

Um aspecto favorável é que todo cidadão pode declarar se quer ser doador de órgãos por ocasião da obtenção da carteira de motorista ou de identidade. Aqueles que não fizerem essa declaração são presumidamente doadores de órgãos. Somos, em princípio, contrários a essa doação presumida por duas razões: a primeira é que a principal.

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